Arbejdsmiljø og patientsikkerhed
Betydningen af arbejdsmiljø og sikkerhedskultur for forekomsten
af utilsigtede hændelser og arbejdsulykker i sygehusvæsenet
Forskningsprojektet udføres af:
Dansk Institut for Medicinsk Simulation, Herlev Hospital
Arbejdsmedicinsk Klinik, Regionshospitalet Herning
Sundhedsstyrelsen
Formål
Projektet skal belyse relationen mellem arbejdsmiljø og utilsigtede hændelser i hospitalsvæsenet. Projektet vil blive udført i hospitalsvæsnets nye fælles akutmodtagelser og akutafdelinger, idet der her antages at være en maksimal belastning af det psykiske arbejdsmiljø.
De overordnede formål er at:
1. Undersøge typer og alvorlighed af utilsigtede hændelser i akutafdelinger.
2. Undersøge arbejdsmiljøets betydning for forekomsten af utilsigtede hændelser og arbejdsulykker. Vægten vil blive lagt på det psykosociale arbejdsmiljø i bred forstand, herunder individuelle og organisatoriske parametre.
3. Undersøge sikkerhedsklimaets/sikkerhedskulturens betydning for forekomsten af utilsigtede hændelser og arbejdsulykker.
4. Undersøge læringsmiljøets betydning for psykisk arbejdsmiljø og utilsigtede hændelser.
5. Opstille forslag til hvordan man i fremtidige interventioner rettet mod at forebygge utilsigtede hændelser, kan tage højde for de vigtigste arbejdsmiljøfaktorer.
Underliggende forskningsspørgsmål:
1. Hvilken betydning for utilsigtede hændelser har travlhed, stress, afbrydelser, og andre forhold, der medierer fejl, herunder forsinkelser, og svigt i kliniske bedømmelser?
2. Hvilken betydning har læringsmiljøet i afdelinger hvor en betydelig del af at det kliniske arbejde udføres af læger og andet personale med kort træning, og minimal erfaring?
3. Under hvilke omstændigheder spiller arbejdsmiljø og patientsikkerhed sammen, hvad fremmer og hæmmer sikkerhed og trivsel?
Det vil ikke være muligt at opnå en totaldækning af den faktiske forekomst af utilsigtede hændelser. Ambitionen er derfor at studere de hyppigste og klinisk mest betydningsfulde hændelser.
Projektet vil være første del af en projektportefølje hvis overordnede formål er at gennemføre interventionsforskning til belysning af effekten af ændringer i arbejdsmiljøforhold på patientsikkerhed og personalets sikkerhed.
Baggrund og status
Det er de senere år blevet almindelig anerkendt internationalt og nationalt, at fejl og utilsigtede hændelser (UTH) er et omfattende problem i sundhedsvæsenet med betydelige konsekvenser for patientsikkerhed og patientbehandling.
Definition af utilsigtede hændelser
Sundhedsstyrelsens definition på en UTH er: ”En ikke tilstræbt begivenhed der skader patienten, eller medfører risiko for skade som følge af sundhedsvæsenets handlinger eller mangler på samme”. Internationalt opereres der med lidt forskellige definitioner, men der er grundlæggende enighed om, at en UTH er en afvigelse fra god klinisk praksis eller en fejl i et teknisk system. Komplikationer eller bivirkninger fra medicin er således ikke en UTH. Et klassisk eksempel er sårinfektion efter et operativt indgreb, som i det fleste tilfælde vil være en komplikation, idet der på hospitaler er en forøget forekomst af patogene stafylokokker. Hvis der efter et længerevarende indgreb ikke er givet profylaktisk penicillin, således som gængs procedure foreskriver, er der imidlertid tale om en UTH. Skillelinien mellem UTH og komplikation kan dog undertiden være vanskelig.
Den danske kontekst
I 2001 blev der foretaget en standardiseret gennemgang af ca. 1000 journaler fra forskellige specialer og sygehuse. Man vurderede at der i 9% af alle disse hospitalsindlæggelser forekom
utilsigtede hændelser, af en alvorlighed så det gav anledning til i gennemsnit 7 ekstra indlæggelsesdage, og at ca. 40% af disse hændelser var mulige at forebygge. Forekomsten af UTH i Danmark svarer til de resultater der er fremkommet ved de samme typer undersøgelser foretaget i USA, Canada, Australien, England, New Zealand.
Loven om patientsikkerhed fra 2004 bekendtgjorde obligatorisk indrapportering af UTH fra hospitaler via Dansk Patientsikkerheds Database (DPSD). Siden da har der været betydelig bevågenhed omkring UTH, således har Danske Regioner nu sat en forbedring af patientsikkerhed øverst på listen over prioriterede fokusområder. Formålet med DPSD er monitorering og læring, via udgivelse af rapporter og informationsmateriale. Den forebyggende indsats udføres via regionernes og hospitalernes kvalitetsafdelinger. Der er beskeden forskning knyttet til DPSD og regionernes aktiviteter. I løbet af 2010 forventes det, at den primære sundhedssektor bliver omfattet af det lovpligtige anmeldesystem.
Forekomst af utilsigtede hændelser
Omfanget af problemet inden for hospitalssektoren har især været belyst via den viden, der opsamles i DPSD. Det første år (2004) blev der rapporteret næsten 6.000 UTH, og i 2009 blev der rapporteret 25.249 UTH på de danske sygehuse. Disse tal vidner om en stærk stigende tendens til at rapportere fejl, men dækningsgraden i forhold til det faktiske antal, samt typer af hændelser er ukendt. Interviewundersøgelser og uformelle samtaler med personale og risikomanagers tyder på en indrapporteringsfrekvens på ca. 5-10%. I en mindre interviewundersøgelse af 43 kirurger havde 29% på et tidspunkt i karrieren foretaget en operation, hvor der skete fejl, der ikke kunne karakteriseres som komplikationer, og hvor resultatet var betydelige følgevirkninger for patienten.
Medicineringsfejl er gennem alle årene den mest rapporterede kategori i DPSD. I 2009 var 32% af de rapporterede hændelser medicineringsfejl, mens 15% omhandlede forveksling eller fejlkommunikation, og 10% drejede sig om fald. Mindre end 2% af hændelserne blev vurderet som meget alvorlige. De samme typer af fejl er gentagende år efter år, hvilket tyder på at det er svært at ændre praksis. Samtidig skal man være opmærksom på, at ændringer i en del af et system kan medføre nye og uforudsete problemer i andre dele af systemet, eller medføre andre typer af fejl. For eksempel medførte et nyt elektronisk medicinmodul (EPM) nye typer af ordinationsfejl, grundet problemer med brugerinterfacet.
Med en underrapportering til DPSD på skønnet omkring 90%, er det ikke muligt at få overblik over de helbredsmæssige konsekvenser for patienterne af utilsigtede hændelser, ligesom det ikke er muligt at se, om der er typer af utilsigtede hændelser, som slet ikke eller sjældent rapporteres.
Arbejdsmiljø og patientsikkerhed
Der er en stigende erkendelse af at arbejdsmiljø, herunder især det psykiske arbejdsmiljø, kan være en væsentlig årsag til forekomsten af fejl og utilsigtede hændelser på hospitalerne, og at der således er en sammenhæng mellem arbejdsmiljø og patientsikkerhed. Præcis hvordan arbejdsmiljøet og patientsikkerheden hænger sammen er dog ikke velbelyst.
I en dagligdag præget af emotionelle belastninger ved arbejde med syge mennesker, akutte krisesituationer, konstant skiftende opgaver, uforudsete problemer, afbrydelser,
kompetenceefterslæb og andre forhold, der kan påvirke især det psykiske arbejdsmiljø, vil der kunne opstå problemer med kvaliteten af behandlingen. Flere studier har fokuseret på akut- og intensivafdelinger som særligt belastede miljøer.
Der foreligger nogen litteratur der belyser sammenhængen mellem arbejdsmiljø og utilsigtede hændelser. Dugan et al. fulgte 293 sygeplejersker over 3 mdr, mens de dagligt registrerede selvoplevet stress, og egne utilsigtede hændelser. Medicineringsfejl og andre hændelser var ca. 4 gange så hyppige blandt sygeplejerskerne i gruppen med højeste stress-score versus gruppen med lavest score. Odagiri et al. viste signifikante associationer mellem spørgeskemabaseret burnout og især fejl ved transfusioner og medicinering, i et japansk studie blandt 678 sygeplejersker.
Litteraturen vedrørende arbejdsmiljø og utilsigtede hændelser er fortrinsvis udenlandsk, og det må på baggrund af sundhedsfaglige, organisatoriske og kulturelle forskelle anses for sandsynligt, at der er begrænsninger i mulighederne for vidensoverførsel til danske forhold. De danske undersøgelser af sammenhængen mellem utilsigtede hændelser og arbejdsmiljø er få. I et dansk studie forsøgte man at se på sammenhængen mellem arbejdsmiljø og sikkerhedskultur, via interview og spørgeskemaundersøgelse og fandt at der både teoretisk og praktisk var store overlap i de faktorer der havde betydning for patientsikkerheden ( 30 ). Et andet dansk studie undersøgte sammenhængen mellem kvalitet af sygepleje og arbejdsmiljø ( 31 ).
Patientsikkerhedsforskningen har grundet sit udgangspunkt fokuseret på patienternes sikkerhed. Parallelt har der dog været en bevægelse af forskere og praktikere som har interesseret sig for konsekvenserne af utilsigtede hændelser for personalet, bedre kendt som ”second victim” problematikken. Der er en del rapporter der tyder på at læger og sygeplejersker, som har været involveret i alvorlige utilsigtede hændelser, bliver betydelig psykisk påvirkede heraf. Effekten af denne type alvorlig stress, der kan føre til depression og andre psykiske lidelser, er et selvstændigt psykisk arbejdsmiljøproblem, der ikke er omfattet af det aktuelle projekt. Der foreligger nogle få studier der tyder på, at sandsynligheden for at fejle øges når man først en gang har begået fejl. Problemstillingen vil blive belyst i vores studie i det omfang datamaterialet tillader.
Sikkerhedskultur i relation til patient- og arbejdsulykker
Sikkerhedskultur og -klima er to begreber, der ofte anvendes indenfor arbejdsulykkeforskningen. Sikkerhedsklima refererer til den oplevede ledelsesmæssige prioritering af sikkerhed, mens sikkerhedskultur er de grundlæggende værdier og antagelser, der påvirker holdninger og adfærd, som har betydning for sikkerhedsniveauet. Selv om begge begreber refererer til en form for fælles referenceramme, der opbygges over tid, opfattes kultur generelt som noget mere abstrakt og vedvarende end klima, der er relativt konkret og foranderligt. Sikkerhedskultur bør forstås som en facet og refleksion af organisationens kultur, og dermed uadskillelig fra organisationens generelle antagelser, fælles værdier og holdninger. Der kan derfor være grund til at arbejde bredt med organisationens kultur og struktur, hvis man vil forstå, forbedre og ændre på sikkerhedskulturen.
Den skotske sikkerhedsforsker Rhona Flin har beskæftiget sig med patientsikkerhed både teoretisk og empirisk, og har netop fokuseret på koblingen af viden fra arbejdsulykkesforskningen til patientsikkerhedsområdet. Hun har foreslået sikkerhedsklima, som en årsags- eller medierende faktor for forekomsten af både patientfejl og arbejdsulykker blandt personalet . Nationalt har Madsen et al. peget på sammenhængen mellem arbejdsmiljø og patientsikkerhed i arbejdet med sikkerhedskultur og understreget nødvendigheden af at undersøge og arbejde med disse i sammenhæng for at opnå en forbedret patientsikkerhed.
Nyhedsværdi og perspektiv
De hidtidige studier vedr. arbejdsmiljø og patientsikkerhed omfatter primært faktorerne arbejdstider samt belægningsprocent som en indikator for travlhed. Det aktuelle projekt vil omfatte alle de arbejdsmiljøfaktorer, der ud fra nuværende praktiske såvel som teoretiske viden tænkes at have betydning for forekomsten af UTH.
Hensigten med at studere de nye fælles akutafdelinger er, at her foregår klinisk arbejde, der omfatter de fleste medicinske specialer, kirurgi og ortopædkirurgi, herunder traumatologi. Disse afdelinger opfattes som potentielt værende en art ”worst case” senarier i forhold til UTH, og tilsvarende mulighed for at give et maximalt vidensgrundlag.
Inden for ulykkesforskning er man generelt optaget af interventionsforskning, og har erfaring med en række forskelligartede forebyggelseskoncepter. Det vil også være tilfældet indenfor dette forskningsfelt, hvor manglen på grundlæggende viden om de væsentligste årsagsrelationer imidlertid gør det nødvendigt at starte med forskning, der kan belyse kausale og medierende faktorer. Inddragelse af viden og begreber fra arbejdsulykkesforskningen i patientsikkerhedsforskningen vil derfor muligvis kunne åbne for forebyggelsesmetoder, der er afprøvet i regi af arbejdsulykker i forskellige andre brancher.